A Clostridium difficile fertőzés (CDI) kockázati tényezői és megelőzése
A Clostridium difficile fertőzések (CDI) az egészségügyi ellátással kapcsolatba hozott hasmenés elsőszámú okozói, mind Európában, mind pedig az USA-ban. A Clostridium difficile-infekció (CDI) a vastagbelet érintő fertőzés, Európában a kórházi fertőzés miatti hasmenés leggyakoribb oka, és rendszerint az antibiotikum-használat következményének tartják. Az ilyen esetek száma és súlyossága drámai növekedést mutatott az elmúlt évtizedben, évente 15 000 és 30 000 halálesetet követelve - írja Jean-Christophe Lagier összefoglaló közleményében. A Clostridium difficile nevű baktérium az egyik leggyakoribb kiváltó oka a kórházi fertőzéseknek. Hazai adatok csak részlegesen állnak rendelkezésre a fertőzés gyakoriságáról: ezek alapján úgy becsülik, hogy a fertőzés 100 ezer főből 35-150 embert érinthet.
A betegek biztonságának erősítését célzó európai és nemzeti stratégiákban központi szerepet kap az egészségügyi ellátás során szerzett (egyszerűbben: kórházi) fertőzések (Healthcare-associated infection - HAI) kérdése. Az egyént sújtó terheken túl a CDI jelentős költségterhet is jelent az egészségügy számára, és a HAI csoporton belül is kiemelkedő tényezőnek számít. Számos országban jelentőségét mégis alábecsülik az egészségügyi vezetők, de még a vezető klinikusok és így a közvélemény is. „A Clostridium difficile in Europe” című, nemrég megjelent kiadvány azzal a céllal készült, hogy felhívja az egészségpolitikusok és a klinikusok figyelmét a kórkép klinikai és gazdasági következményeire.
A Clostridium difficile fertőzés kockázati tényezői
A CDI szempontjából számos tényező jelent kockázatot, amelyek közül a legfontosabbak az antibiotikum-használat, az életkor, a társbetegségek, a bélflóra állapota és a kórházi környezet.
Antibiotikumok és a bélflóra
A rizikótényező az antibiotikumok alkalmazása is, amelyeket szájon át vagy vénásan is adhatnak. Ezekből olykor már egyetlen adag is elegendő lehet az álhártyás colitis kiváltáshoz. Bármely antibiotikum vezethet CDI-hez, de leggyakrabban a klindamicinnel, penicillinekkel és cefalosporinokkal hozzák kapcsolatba. A penicillin használatát követően megfigyelt leggyakoribb változások a Gram-pozitív anaerob, aerob coccusok, valamint enterobaktériumok számában történő csökkenés. A cefalosporinok, csakúgy, mint a széles spektrumú penicillinek (pl. amoxicillin / klavulánsav és piperacillin / tazobaktám), hatására a clostridia, lactobacillusok és bifidobaktériumok száma csökken. Fentieken kívül a karbapenemek, a harmadik és negyedik generációs cefalosporinok, a metronidazol, a piperacillin/tazobactam szintén emelik a CDI kockázatát. A kettős antibiotikus kúrát kapóknál 1,65-szeresére nőtt a kockázat. Ugyanakkor a clindamycin, a makrolidok és a tetracyclinek csökkentik a kockázatot. (A clindamycinnel szerzett tapasztalat kissé meglepő, mivel eddig úgy tartották, hogy éppen emeli a kórházi és az otthoni CDI kockázatát.) Troy Watson gyógyszerész és munkatársai a Clinical Infectious Diseses c. lapban megjelent tanulmányukban kifejtették, hogy bár egyelőre nem ismeretes a fertőzésveszély fokozódásának mechanizmusa, de a megfigyelés mindenképpen felhívja a figyelmet arra, hogy óvatosan bánjunk a „high-risk” antibiotikumokkal.
Az antibiotikumok mind rövid-, mind hosszútávú változásokat okoznak a bélflóra összetételében. A feltáró technikától függetlenül az egyik fő következmény a bélflóra sokféleségében tapasztalt csökkenés. Az antibiotikumok hatása a bélflórára törzsspecifikus is lehet. Tartós hatásról számoltak be, különösképp kinolonok használatát követően. Ugyan szabály szerint az antibiotikum kúrát követően meg kell kezdeni a mikrobióta diverzitás helyreállítását, ez azonban nem könnyű feladat.
Nyomtatványok és kockázati biztosíték
Életkor és alapbetegségek
A CDI többnyire olyan 65 év feletti pácienseknél fordul elő, akiket valamilyen más fertőzés miatt kezelnek antibiotikummal. A rizikó akkor magasabb, ha az érintettnek sérült a normál bélflórája vagy gyenge az immunreakciója. Számít az is, hogy a beteg bele sérült-e más okból, idős-e, van-e más súlyos alapbetegsége, intenzív osztályos kezelést kap-e, van-e égési sérülése, átesett-e gyomor- és bélrendszeri műtéten, szed-e savtermelés-gátlót, illetve részesül-e daganatellenes kezelésben. Általában gyakrabban keletkezett fertőzés a hosszabb illetve az intenzív ellátás során, a hosszú antibiotikus kezelések kapcsán, illetve diabetesben, Crohn betegségben, vagy colitis ulcerosában. Az idősebb, antibiotikumokkal vagy protonpumpa-gátlókkal kezelt személyek esetében drámaian csökkent a bélflóra sokfélesége, valamint megváltozott a fajösszetétele. A bélflóra összetétele különbözik a fiatalabb és idősebb felnőttekben.
Gyomorsav-termelést befolyásoló gyógyszerek
A gyomorsav-termelődést befolyásoló gyógyszerekkel is óvatosan kell bánni. Szerintük a savlekötő szerek és az antibiotikumok adásának lehetőség szerinti elkerülésével csökkenthető a kórházi CDI kialakulásának kockázata. A PPI-ket kapók esetén 44%-kal, a sucralfátot kapóknál 37%-kal, a H2-antagonistákat kapóknál 13%-kal nőtt a kórházi CDI kialakulásának kockázata (minden esetben p<0,001 szignifikanciával).
Az alábbi táblázat összefoglalja a gyomorsav-termelést befolyásoló gyógyszerek és a kórházi CDI kialakulásának kockázati növekedését:
| Gyógyszer típusa | Kórházi CDI kockázatának növekedése |
|---|---|
| PPI-k | 44% |
| Sucralfate | 37% |
| H2-antagonisták | 13% |
Kórházi környezet és átvitel
A találkozás a baktériummal különösen kórházi körülmények között vagy ápolási otthonokban veszélyes. A CDI patogenézisének legújabb értelmezése szerint a kórházban szerzett fertőzéseken túl a CDI esetek harmadának nincs kapcsolata kórházi környezettel, ahogy azt kimutatták egy új, teljes genomszekvenálási tanulmányban. A Clostridium difficile-fertőzést egy Clostridium törzsbe tartozó Gram-pozitív baktérium okozza. A kórokozó emberről emberre átvitelét túlbecsülik, nem okvetlenül csak így terjed: a baktérium a légkörben is képes életben maradni, túlélése alapvetően a spóraképzőképességétől függ. A Human Microbiome Journalban megjelent tanulmány szerint a csecsemők a potenciális hordozók egy másik jelentős csoportját képviselik, minthogy 45%-uk hordozta a C. difficile-t, a hordozók 13%-nál a toxikus törzs volt jelen. Kritikus felület a beteg környezetében lévő azon felületek, amit a beteg, vagy az ellátó személyzet megérint az ellátás közben, így indirekt módon közvetítő szerepe lehet (pl. ágy és tartozékai, éjjeliszekrény, orvostechnikai eszközök operációs paneljei, stb.).
Patogenézis és a bélmikrobiom szerepe
A bélflóra összetételét alapos vizsgálatnak vetették alá a metagenomikai eszközök megérkezése óta, és kapcsolatot találtak a bélflóra összetétele és számos megbetegedés (pl. elhízás, alultápláltság, gyulladásos bélbetegségek) között. A csökkent diverzitáson kívül a CDI páciensekben (027 ribotípus) a Proteobacteria-hoz tartozó törzsek számának növekedése, míg a Clostridiales Incertae Sedis XI-hoz tartozók számának csökkenése volt tapasztalható, továbbá néhány olyan kommenzális baktériumban, mint a Ruminococcaceae, Lachnospiraceae vagy a Bifidobacterium longum. Egy új metagenomikai tanulmány 33 olyan páciens bélflóráját hasonlította össze, akik már több mint 5 éve használnak PPI-t. Az eredmény visszaesést mutatott a Bacteroidetes számában, ugyanakkor növekedést tapasztaltak a Firmicutes esetében. Törzsi szinten a Holdemania filiformis növekedett, míg a Pseudoflavonifractor capillosus csökkent. Az orális baktériumok közül felülreprezentált volt pl. a Rothia spp. Egy másik, Freedberg et al. által kiadott tanulmány nem talált változást a bélflóra diverzitásában. Végül, szignifikáns növekedés mutatkozott az Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus genera, továbbá az Escherichia coli esetében.
A bél mikrobiom egyszerű szavakkal magyarázva
Tünetek és diagnózis
A fertőzés lappangási ideje egy naptól két hónapig terjedhet. A fő tünet a görcsös hasi fájdalom és a gyakori hasmenés, amely lehet enyhe, súlyos, véres és nyákos is. A baktérium toxinjai miatt a betegek nagyon elesett állapotba kerülnek, lázasak és étvágytalanok lehetnek, jelentősen fogyhatnak. A hasmenés következtében fellépő folyadékvesztés és sóvesztés miatt állapotuk még súlyosabbá válhat. Lehet tünet az is, hogy a hasban víz jelenik meg. A bélen a bélflóra és a toxin egyaránt átjuthat, így vérmérgezés is kialakulhat. Ritkán hasi tályog is jelentkezik. A baktériummal komoly probléma, hogy olyan új törzsei jelennek meg, amelyek toxintermelő képessége az eddig ismert törzsekének 20-szorosa.
A fertőzés diagnózisát a klinikai kép alapján, az egyéb lehetséges okok kizárásával, a baktérium toxinjának székletből kimutatásával állítják fel. A baktérium toxinjának jelenléte és kimutathatósága önmagában nem jelent betegséget, csak ha miatta tünetek is jelentkeznek. A laboratóriumi diagnózis felállítása azért nehézkes, mert mindenkinek a székletében van Clostridium difficile, a rutin tenyésztés pedig nem különíti el a toxint termelő és nem termelő kórokozót. Európa sok országában azonban sem az orvosok, sem az egészségügyi szakdolgozók nincsenek tisztában a kórkép jelentette kockázattal. Az ismeretek hiányában fel sem merül a betegség gyanúja, emiatt a kezelés késik, kockáztatva ezzel a súlyos szövődmények kialakulását, a járványok létrejöttét, az egyéb kórképet kereső költséges tesztek hiábavaló alkalmazását, a betegség incidenciájának alulbecslését. A laboratóriumi tesztek Európa-szerte eltérőek, csak az országok egyharmada dolgozott ki diagnosztikai algoritmust a CDI-re. Az idősotthonokban és a területi ellátás szintjén még elkeserítőbb a jelenlegi helyzet, mint a kórházakban.
Következmények és költségek
Tíz CDI esetből egy következménye, hogy a beteget intenzív osztályra kell helyezni, vagy bélreszekciós műtétet kell végezni nála, sőt a fertőzés az érintett halálához is vezethet. A CDI típusos esetben 6-21 nappal hosszabbítja meg a kórházi ápolás idejét, és a betegek egynegyedénél még sikeres kezelés után is kiújulásra kell számítani. A CDI megháromszorozhatja a kórházi ápolás során bekövetkező halál kockázatát, a diagnózis megállapításától számított három hónapon belül bekövetkező halálesetek 40 százalékában kimutathatóan szerepe van. Az idősek esetében különösen rossz prognózisra számíthatunk. Ha egy beteg a kórházban Clostridium difficile-vel fertőződik, az 2500-14 000 euróval növeli meg kezelési költségeit. A CDI Európában évente hárommilliárd euróval apasztja az egészségügyi forrásokat. A becslések szerint ez a teher a közeljövőben növekedni fog, párhuzamosan a lakosság öregedésével. A súlyos, sebészeti eseteknél a halálozási arány akár 30 százalékos is lehet.
Megelőzés és kezelés
Az infekciókontroll a kórházi betegek és személyzet nosocomialis fertőzésekkel szembeni védelmének biztosítására szolgáló komplex rendszer, mely a megelőzés különböző területein használatos módszerek széles körét alkalmazza. Az infekciókontroll célja a nosocomialis fertőzések fertőzési láncának megszakítása. A kórházi fertőzések számának, súlyosságának, letális kimenetelének, valamint anyagi kihatásainak csökkentése. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések számának minimalizálása érdekében szabályozni kell az ellátás során a fertőző ágensek terjedésének megelőzését szolgáló izolációs eljárásokat. Valamennyi kórházban fekvő ápolt/beteg mindennapi ellátása során alkalmazandó megelőző eljárások összessége.
Infekciókontroll stratégiák
- A megelőzést az antibiotikumok gondos alkalmazása segíti, illetve az, hogy a betegeket izolálják, és megfelelő fertőtlenítőszereket alkalmaznak.
- Az infekciókontroll és a prevenció a CDI esetében is az antibiotikumokkal való bölcs gazdálkodást, a diagnózis mielőbbi és megbízható megállapítását, az elkülönítést, a higiénés szabályok betartását, az egészségügyi környezet fertőtlenítését (járványok idején egyéb teendőket is) jelenti.
Higiénés előírások
- Clostridium difficile okozta hasmenéses (CDI) beteg ellátása során fertőtlenítő hatású folyékony szappannal kell minden szükséges esetben kézmosást végezni.
- Kesztyűt kell viselni a beteg bőre, vagy a betegekhez közel levő felületek, tárgyak, eszközök (terápiás vagy diagnosztikus eszközök, ágy) érintése esetén. A kesztyűt ugyanazon beteg ápolása/kezelése során cserélni kell, amikor a kezet a kontaminálódott testfelületről (pl. peri anális terület) a tiszta terület irányába (pl. száj) visszük.
- Az ellátás során alkalmazott eszközök kontaminálódnak a beteg által hordozott kórokozókkal/fakultatív kórokozókkal, ezért különös gondossággal kell eljárni a használt eszközök kezelésével.
- Egyszer használatos eszközöket kell használni, amennyiben ez nem lehetséges, úgy ezeknek az eszközöknek személyre szólónak kell lenniük.
- Gondoskodni kell arról, hogy a kontaktizoláció alá vont betegek kórtermei gyakrabban legyenek tisztítva és fertőtlenítve - legalább naponta kétszer.
- A környezet tisztítása / fertőtlenítése során különösen a gyakran érintett felületekre (pl. ágy, éjjeliszekrény, szobaajtó kilincse) kell figyelmet fordítani.
- A vérrel, váladékkal szennyeződött/feltehetően szennyeződött eszközök kezelése (pl. endoszkópok, bronchoszkópok) is kiemelt figyelmet igényel.
Betegelhelyezés és izoláció
- A beteg elhelyezésénél figyelembe kell venni az esetleges fertőzésveszély kockázatát.
- Azokat a betegeket kell elsősorban egyágyas, komfortos kórteremben elhelyezni, akiknél nagyobb a fertőzés kockázata (pl. inkontinencia, hasmenés, sebellátás, vagy az infekciókontroll szempontjából jelentős kórokozóval való kolonizáció/fertőzés).
- A betegek ágyait egymástól több mint 1,5 méter távolságra kell elhelyezni.
- Amennyiben a kontaktizoláció alá vont beteg vizsgálata nem végezhető el a kórteremben, a vizsgálatot végző helyet előzetesen értesíteni kell. A vizsgálat időpontját úgy kell meghatározni, hogy a beteg távozását követően a kórokozónak megfelelő hatásspektrumú fertőtlenítőszerrel a kritikus felületek fertőtlenítése elvégezhető legyen a következő beteg ellátása előtt.
Kezelés
A kezelés megfelelő só- és folyadékbevitelből, illetve bizonyos antibiotikumok adásából áll. A terápia során a hasmenésgátlók alkalmazása tiltott, mert adásukkor a toxint és bomlástermékeket tartalmazó bélsár csak tovább pang a bélben. Lehet próbálkozni a bélflóra átalakításával is, ami székletátültetéssel történhet. A Clostridium difficile fertőzés kezelésében a széklet mikrobiota-transzplantációnak kiemelkedő szerepe van. A fertőzésnél a visszaesés kockázata 5-30 százalékos, azt viszont nem lehet tudni, hogy ezt a szervezetben maradt kórokozó vagy pedig visszafertőződés okozza-e.
Szövődmények
Szövődmény a toxikus megacolon (a vastagbél mérgező tágulása) lehet, mely úgy alakul ki, hogy a bélgyulladás megakadályozza a simaizmok normális működését a bélfalban. A bél áteresztővé válása miatti vérmérgezés szintén veszélyes szövődmény lehet, akárcsak az elhúzódó hasmenés miatt kialakuló alultápláltság, fehérjehiány, folyadék- só- vagy vitaminhiány.
Európai stratégia és jövőbeli teendők
Az Európa Tanács 2009-ben rendelte el, hogy a tagállamoknak fel kell állítaniuk vagy ha már létezik, megkell erősíteniük a HAI surveillance (a fertőzések epidemiológiai követését, egészségpolitikáját, megelőzését szolgáló) rendszerét országos, regionális és intézményi szinten egyaránt. Az országok között így is jelentős különbségek vannak. A surveillance rendszerben is gyenge pontot jelent a területi ellátás csakúgy, mint az idősotthonok. Az Európa Tanács becslése szerint a kórházban ápolt betegek 8-12 százalékát éri nemkívánatos hatás bennfekvése alatt. Ezek egyik fő formája a HAI. A jobb HAI-kontroll és -prevenció stratégiájának kidolgozását és fenntartását európai és országos szinten is felügyeli az Európa Tanács.
Ami a jövőbeli teendőket illeti, a jelentés kiemeli az infekciókontroll ápolási otthonokbeli javításának szükségességét. Új, felhasználóbarát fertőtlenítőszerekre is szükség van, az egészségpolitikusoknak támogatniuk kell a standardizált diagnosztikai módszerek és laborszolgáltatások kidolgozását.