A Clostridium difficile fertőzés (CDI) kockázati tényezői és megelőzése
A Clostridium difficile fertőzések (CDI) az egészségügyi ellátással kapcsolatba hozott hasmenés elsőszámú okozói, mind Európában, mind pedig az USA-ban. A Clostridium difficile-infekció (CDI) a vastagbelet érintő fertőzés, Európában a kórházi fertőzés miatti hasmenés leggyakoribb oka, és rendszerint az antibiotikum-használat következményének tartják. Az ilyen esetek száma és súlyossága drámai növekedést mutatott az elmúlt évtizedben, évente 15 000 és 30 000 halálesetet követelve - írja Jean-Christophe Lagier összefoglaló közleményében. A Clostridium difficile nevű baktérium az egyik leggyakoribb kiváltó oka a kórházi fertőzéseknek. Hazai adatok csak részlegesen állnak rendelkezésre a fertőzés gyakoriságáról: ezek alapján úgy becsülik, hogy a fertőzés 100 ezer főből 35-150 embert érinthet.
A betegek biztonságának erősítését célzó európai és nemzeti stratégiákban központi szerepet kap az egészségügyi ellátás során szerzett (egyszerűbben: kórházi) fertőzések (Healthcare-associated infection - HAI) kérdése. Az egyént sújtó terheken túl a CDI jelentős költségterhet is jelent az egészségügy számára, és a HAI csoporton belül is kiemelkedő tényezőnek számít. Számos országban jelentőségét mégis alábecsülik az egészségügyi vezetők, de még a vezető klinikusok és így a közvélemény is. „A Clostridium difficile in Europe” című, nemrég megjelent kiadvány azzal a céllal készült, hogy felhívja az egészségpolitikusok és a klinikusok figyelmét a kórkép klinikai és gazdasági következményeire.
A Clostridium difficile fertőzés kockázati tényezői
A CDI szempontjából számos tényező jelent kockázatot, amelyek közül a legfontosabbak az antibiotikum-használat, az életkor, a társbetegségek, a bélflóra állapota és a kórházi környezet.
Antibiotikumok és a bélflóra
A rizikótényező az antibiotikumok alkalmazása is, amelyeket szájon át vagy vénásan is adhatnak. Ezekből olykor már egyetlen adag is elegendő lehet az álhártyás colitis kiváltáshoz. Bármely antibiotikum vezethet CDI-hez, de leggyakrabban a klindamicinnel, penicillinekkel és cefalosporinokkal hozzák kapcsolatba. A penicillin használatát követően megfigyelt leggyakoribb változások a Gram-pozitív anaerob, aerob coccusok, valamint enterobaktériumok számában történő csökkenés. A cefalosporinok, csakúgy, mint a széles spektrumú penicillinek (pl. amoxicillin / klavulánsav és piperacillin / tazobaktám), hatására a clostridia, lactobacillusok és bifidobaktériumok száma csökken. Fentieken kívül a karbapenemek, a harmadik és negyedik generációs cefalosporinok, a metronidazol, a piperacillin/tazobactam szintén emelik a CDI kockázatát. A kettős antibiotikus kúrát kapóknál 1,65-szeresére nőtt a kockázat. Ugyanakkor a clindamycin, a makrolidok és a tetracyclinek csökkentik a kockázatot. (A clindamycinnel szerzett tapasztalat kissé meglepő, mivel eddig úgy tartották, hogy éppen emeli a kórházi és az otthoni CDI kockázatát.) Troy Watson gyógyszerész és munkatársai a Clinical Infectious Diseses c. lapban megjelent tanulmányukban kifejtették, hogy bár egyelőre nem ismeretes a fertőzésveszély fokozódásának mechanizmusa, de a megfigyelés mindenképpen felhívja a figyelmet arra, hogy óvatosan bánjunk a „high-risk” antibiotikumokkal.
Az antibiotikumok mind rövid-, mind hosszútávú változásokat okoznak a bélflóra összetételében. A feltáró technikától függetlenül az egyik fő következmény a bélflóra sokféleségében tapasztalt csökkenés. Az antibiotikumok hatása a bélflórára törzsspecifikus is lehet. Tartós hatásról számoltak be, különösképp kinolonok használatát követően. Ugyan szabály szerint az antibiotikum kúrát követően meg kell kezdeni a mikrobióta diverzitás helyreállítását, ez azonban nem könnyű feladat.
Nyomtatványok és kockázati biztosíték
Életkor és alapbetegségek
A CDI többnyire olyan 65 év feletti pácienseknél fordul elő, akiket valamilyen más fertőzés miatt kezelnek antibiotikummal. A rizikó akkor magasabb, ha az érintettnek sérült a normál bélflórája vagy gyenge az immunreakciója. Számít az is, hogy a beteg bele sérült-e más okból, idős-e, van-e más súlyos alapbetegsége, intenzív osztályos kezelést kap-e, van-e égési sérülése, átesett-e gyomor- és bélrendszeri műtéten, szed-e savtermelés-gátlót, illetve részesül-e daganatellenes kezelésben. Általában gyakrabban keletkezett fertőzés a hosszabb illetve az intenzív ellátás során, a hosszú antibiotikus kezelések kapcsán, illetve diabetesben, Crohn betegségben, vagy colitis ulcerosában. Az idősebb, antibiotikumokkal vagy protonpumpa-gátlókkal kezelt személyek esetében drámaian csökkent a bélflóra sokfélesége, valamint megváltozott a fajösszetétele. A bélflóra összetétele különbözik a fiatalabb és idősebb felnőttekben.
Gyomorsav-termelést befolyásoló gyógyszerek
A gyomorsav-termelődést befolyásoló gyógyszerekkel is óvatosan kell bánni. Szerintük a savlekötő szerek és az antibiotikumok adásának lehetőség szerinti elkerülésével csökkenthető a kórházi CDI kialakulásának kockázata. A PPI-ket kapók esetén 44%-kal, a sucralfátot kapóknál 37%-kal, a H2-antagonistákat kapóknál 13%-kal nőtt a kórházi CDI kialakulásának kockázata (minden esetben p<0,001 szignifikanciával).
Az alábbi táblázat összefoglalja a gyomorsav-termelést befolyásoló gyógyszerek és a kórházi CDI kialakulásának kockázati növekedését:
| Gyógyszer típusa | Kórházi CDI kockázatának növekedése |
|---|---|
| PPI-k | 44% |
| Sucralfate | 37% |
| H2-antagonisták | 13% |
Kórházi környezet és átvitel
A találkozás a baktériummal különösen kórházi körülmények között vagy ápolási otthonokban veszélyes. A CDI patogenézisének legújabb értelmezése szerint a kórházban szerzett fertőzéseken túl a CDI esetek harmadának nincs kapcsolata kórházi környezettel, ahogy azt kimutatták egy új, teljes genomszekvenálási tanulmányban. A Clostridium difficile-fertőzést egy Clostridium törzsbe tartozó Gram-pozitív baktérium okozza. A kórokozó emberről emberre átvitelét túlbecsülik, nem okvetlenül csak így terjed: a baktérium a légkörben is képes életben maradni, túlélése alapvetően a spóraképzőképességétől függ. A Human Microbiome Journalban megjelent tanulmány szerint a csecsemők a potenciális hordozók egy másik jelentős csoportját képviselik, minthogy 45%-uk hordozta a C. difficile-t, a hordozók 13%-nál a toxikus törzs volt jelen. Kritikus felület a beteg környezetében lévő azon felületek, amit a beteg, vagy az ellátó személyzet megérint az ellátás közben, így indirekt módon közvetítő szerepe lehet (pl. ágy és tartozékai, éjjeliszekrény, orvostechnikai eszközök operációs paneljei, stb.).
Részletes információk az EKAER rendszerről
Patogenézis és a bélmikrobiom szerepe
A bélflóra összetételét alapos vizsgálatnak vetették alá a metagenomikai eszközök megérkezése óta, és kapcsolatot találtak a bélflóra összetétele és számos megbetegedés (pl. elhízás, alultápláltság, gyulladásos bélbetegségek) között. A csökkent diverzitáson kívül a CDI páciensekben (027 ribotípus) a Proteobacteria-hoz tartozó törzsek számának növekedése, míg a Clostridiales Incertae Sedis XI-hoz tartozók számának csökkenése volt tapasztalható, továbbá néhány olyan kommenzális baktériumban, mint a Ruminococcaceae, Lachnospiraceae vagy a Bifidobacterium longum. Egy új metagenomikai tanulmány 33 olyan páciens bélflóráját hasonlította össze, akik már több mint 5 éve használnak PPI-t. Az eredmény visszaesést mutatott a Bacteroidetes számában, ugyanakkor növekedést tapasztaltak a Firmicutes esetében. Törzsi szinten a Holdemania filiformis növekedett, míg a Pseudoflavonifractor capillosus csökkent. Az orális baktériumok közül felülreprezentált volt pl. a Rothia spp. Egy másik, Freedberg et al. által kiadott tanulmány nem talált változást a bélflóra diverzitásában. Végül, szignifikáns növekedés mutatkozott az Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus genera, továbbá az Escherichia coli esetében.
A bél mikrobiom egyszerű szavakkal magyarázva
Tünetek és diagnózis
A fertőzés lappangási ideje egy naptól két hónapig terjedhet. A fő tünet a görcsös hasi fájdalom és a gyakori hasmenés, amely lehet enyhe, súlyos, véres és nyákos is. A baktérium toxinjai miatt a betegek nagyon elesett állapotba kerülnek, lázasak és étvágytalanok lehetnek, jelentősen fogyhatnak. A hasmenés következtében fellépő folyadékvesztés és sóvesztés miatt állapotuk még súlyosabbá válhat. Lehet tünet az is, hogy a hasban víz jelenik meg. A bélen a bélflóra és a toxin egyaránt átjuthat, így vérmérgezés is kialakulhat. Ritkán hasi tályog is jelentkezik. A baktériummal komoly probléma, hogy olyan új törzsei jelennek meg, amelyek toxintermelő képessége az eddig ismert törzsekének 20-szorosa.
A fertőzés diagnózisát a klinikai kép alapján, az egyéb lehetséges okok kizárásával, a baktérium toxinjának székletből kimutatásával állítják fel. A baktérium toxinjának jelenléte és kimutathatósága önmagában nem jelent betegséget, csak ha miatta tünetek is jelentkeznek. A laboratóriumi diagnózis felállítása azért nehézkes, mert mindenkinek a székletében van Clostridium difficile, a rutin tenyésztés pedig nem különíti el a toxint termelő és nem termelő kórokozót. Európa sok országában azonban sem az orvosok, sem az egészségügyi szakdolgozók nincsenek tisztában a kórkép jelentette kockázattal. Az ismeretek hiányában fel sem merül a betegség gyanúja, emiatt a kezelés késik, kockáztatva ezzel a súlyos szövődmények kialakulását, a járványok létrejöttét, az egyéb kórképet kereső költséges tesztek hiábavaló alkalmazását, a betegség incidenciájának alulbecslését. A laboratóriumi tesztek Európa-szerte eltérőek, csak az országok egyharmada dolgozott ki diagnosztikai algoritmust a CDI-re. Az idősotthonokban és a területi ellátás szintjén még elkeserítőbb a jelenlegi helyzet, mint a kórházakban.
Következmények és költségek
Tíz CDI esetből egy következménye, hogy a beteget intenzív osztályra kell helyezni, vagy bélreszekciós műtétet kell végezni nála, sőt a fertőzés az érintett halálához is vezethet. A CDI típusos esetben 6-21 nappal hosszabbítja meg a kórházi ápolás idejét, és a betegek egynegyedénél még sikeres kezelés után is kiújulásra kell számítani. A CDI megháromszorozhatja a kórházi ápolás során bekövetkező halál kockázatát, a diagnózis megállapításától számított három hónapon belül bekövetkező halálesetek 40 százalékában kimutathatóan szerepe van. Az idősek esetében különösen rossz prognózisra számíthatunk. Ha egy beteg a kórházban Clostridium difficile-vel fertőződik, az 2500-14 000 euróval növeli meg kezelési költségeit. A CDI Európában évente hárommilliárd euróval apasztja az egészségügyi forrásokat. A becslések szerint ez a teher a közeljövőben növekedni fog, párhuzamosan a lakosság öregedésével. A súlyos, sebészeti eseteknél a halálozási arány akár 30 százalékos is lehet.
Megelőzés és kezelés
Az infekciókontroll a kórházi betegek és személyzet nosocomialis fertőzésekkel szembeni védelmének biztosítására szolgáló komplex rendszer, mely a megelőzés különböző területein használatos módszerek széles körét alkalmazza. Az infekciókontroll célja a nosocomialis fertőzések fertőzési láncának megszakítása. A kórházi fertőzések számának, súlyosságának, letális kimenetelének, valamint anyagi kihatásainak csökkentése. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések számának minimalizálása érdekében szabályozni kell az ellátás során a fertőző ágensek terjedésének megelőzését szolgáló izolációs eljárásokat. Valamennyi kórházban fekvő ápolt/beteg mindennapi ellátása során alkalmazandó megelőző eljárások összessége.
tárolóépületek tűzvédelmi szabályai az új OTSZ alapján
Infekciókontroll stratégiák
- A megelőzést az antibiotikumok gondos alkalmazása segíti, illetve az, hogy a betegeket izolálják, és megfelelő fertőtlenítőszereket alkalmaznak.
- Az infekciókontroll és a prevenció a CDI esetében is az antibiotikumokkal való bölcs gazdálkodást, a diagnózis mielőbbi és megbízható megállapítását, az elkülönítést, a higiénés szabályok betartását, az egészségügyi környezet fertőtlenítését (járványok idején egyéb teendőket is) jelenti.
Higiénés előírások
- Clostridium difficile okozta hasmenéses (CDI) beteg ellátása során fertőtlenítő hatású folyékony szappannal kell minden szükséges esetben kézmosást végezni.
- Kesztyűt kell viselni a beteg bőre, vagy a betegekhez közel levő felületek, tárgyak, eszközök (terápiás vagy diagnosztikus eszközök, ágy) érintése esetén. A kesztyűt ugyanazon beteg ápolása/kezelése során cserélni kell, amikor a kezet a kontaminálódott testfelületről (pl. peri anális terület) a tiszta terület irányába (pl. száj) visszük.
- Az ellátás során alkalmazott eszközök kontaminálódnak a beteg által hordozott kórokozókkal/fakultatív kórokozókkal, ezért különös gondossággal kell eljárni a használt eszközök kezelésével.
- Egyszer használatos eszközöket kell használni, amennyiben ez nem lehetséges, úgy ezeknek az eszközöknek személyre szólónak kell lenniük.
- Gondoskodni kell arról, hogy a kontaktizoláció alá vont betegek kórtermei gyakrabban legyenek tisztítva és fertőtlenítve - legalább naponta kétszer.
- A környezet tisztítása / fertőtlenítése során különösen a gyakran érintett felületekre (pl. ágy, éjjeliszekrény, szobaajtó kilincse) kell figyelmet fordítani.
- A vérrel, váladékkal szennyeződött/feltehetően szennyeződött eszközök kezelése (pl. endoszkópok, bronchoszkópok) is kiemelt figyelmet igényel.
Betegelhelyezés és izoláció
- A beteg elhelyezésénél figyelembe kell venni az esetleges fertőzésveszély kockázatát.
- Azokat a betegeket kell elsősorban egyágyas, komfortos kórteremben elhelyezni, akiknél nagyobb a fertőzés kockázata (pl. inkontinencia, hasmenés, sebellátás, vagy az infekciókontroll szempontjából jelentős kórokozóval való kolonizáció/fertőzés).
- A betegek ágyait egymástól több mint 1,5 méter távolságra kell elhelyezni.
- Amennyiben a kontaktizoláció alá vont beteg vizsgálata nem végezhető el a kórteremben, a vizsgálatot végző helyet előzetesen értesíteni kell. A vizsgálat időpontját úgy kell meghatározni, hogy a beteg távozását követően a kórokozónak megfelelő hatásspektrumú fertőtlenítőszerrel a kritikus felületek fertőtlenítése elvégezhető legyen a következő beteg ellátása előtt.
Kezelés
A kezelés megfelelő só- és folyadékbevitelből, illetve bizonyos antibiotikumok adásából áll. A terápia során a hasmenésgátlók alkalmazása tiltott, mert adásukkor a toxint és bomlástermékeket tartalmazó bélsár csak tovább pang a bélben. Lehet próbálkozni a bélflóra átalakításával is, ami székletátültetéssel történhet. A Clostridium difficile fertőzés kezelésében a széklet mikrobiota-transzplantációnak kiemelkedő szerepe van. A fertőzésnél a visszaesés kockázata 5-30 százalékos, azt viszont nem lehet tudni, hogy ezt a szervezetben maradt kórokozó vagy pedig visszafertőződés okozza-e.
Szövődmények
Szövődmény a toxikus megacolon (a vastagbél mérgező tágulása) lehet, mely úgy alakul ki, hogy a bélgyulladás megakadályozza a simaizmok normális működését a bélfalban. A bél áteresztővé válása miatti vérmérgezés szintén veszélyes szövődmény lehet, akárcsak az elhúzódó hasmenés miatt kialakuló alultápláltság, fehérjehiány, folyadék- só- vagy vitaminhiány.
Európai stratégia és jövőbeli teendők
Az Európa Tanács 2009-ben rendelte el, hogy a tagállamoknak fel kell állítaniuk vagy ha már létezik, megkell erősíteniük a HAI surveillance (a fertőzések epidemiológiai követését, egészségpolitikáját, megelőzését szolgáló) rendszerét országos, regionális és intézményi szinten egyaránt. Az országok között így is jelentős különbségek vannak. A surveillance rendszerben is gyenge pontot jelent a területi ellátás csakúgy, mint az idősotthonok. Az Európa Tanács becslése szerint a kórházban ápolt betegek 8-12 százalékát éri nemkívánatos hatás bennfekvése alatt. Ezek egyik fő formája a HAI. A jobb HAI-kontroll és -prevenció stratégiájának kidolgozását és fenntartását európai és országos szinten is felügyeli az Európa Tanács.
Ami a jövőbeli teendőket illeti, a jelentés kiemeli az infekciókontroll ápolási otthonokbeli javításának szükségességét. Új, felhasználóbarát fertőtlenítőszerekre is szükség van, az egészségpolitikusoknak támogatniuk kell a standardizált diagnosztikai módszerek és laborszolgáltatások kidolgozását.